सर्जिकल सेटिङमा प्रत्यक्ष laryngoscopy बनाम भिडियो laryngoscopy को प्रयोग को आर्थिक विश्लेषण

समाचार १

सार

उद्देश्य: प्रत्यक्ष laryngoscopy (DL) को तुलनामा, भिडियो laryngoscopy (VL) ले दिनचर्या र कठिन वायुमार्गहरूमा क्लिनिकल लाभहरू प्रदान गर्दछ।नियमित ट्रेचियल इन्ट्युबेशनको लागि VL बनाम DL को स्वास्थ्य आर्थिक लाभ अज्ञात रहन्छ।सामग्री र विधिहरू: यो विश्लेषणले VL र DL स्वास्थ्य आर्थिक परिणामहरू, कुल इनपेशेन्ट लागतहरू, अस्पताल बसाइको लम्बाइ (LOS), पोस्टअपरेटिभ इन्टेन्सिभ केयर युनिट (ICU) भर्ना र प्रक्रियागत रूपमा सम्बन्धित जटिलताहरूको घटनाहरू सहित तुलना गरेको छ।नतिजाहरू: VL भएका बिरामीहरूले इनपेशेन्ट लागत घटेका थिए (US$1144–5891 आठ प्रमुख निदान कोटिहरूमा [MDC]);> पाँच MDC मा 1-दिन LOS कटौती;पोस्टअपरेटिभ आईसीयू भर्ना (०.०४–०.६८) र तीन एमडीसी (०.४३–०.९०) मा श्वासप्रश्वाससम्बन्धी जटिलताहरूको कम सम्भावनाहरू।निष्कर्ष: भिडियो ल्यारिङ्गोस्कोपीले कुल लागत घटाउन सक्छ, LOS घटाउन सक्छ र पोस्टअपरेटिभ आईसीयू भर्नाको सम्भावना घटाउन सक्छ।

सार राख्नुहोस्

यस अध्ययनमा, हामीले अस्पतालको लागत, अस्पताल बसाइको लम्बाइ, शल्यक्रियापछिको जटिलताहरू र शल्यक्रियापछिको सघन हेरचाह इकाई (ICU) बिरामीहरूको दुई समूहहरू बीचको भिन्नतालाई तुलना गर्‍यौं।बिरामीहरूको दुवै समूहलाई सर्जिकल प्रक्रियाको लागि अस्पतालमा भर्ना गरियो र कम्तिमा 1 घण्टाको लागि सामान्य एनेस्थेसिया गरियो।शल्यक्रियाको लागि एनेस्थेसिया प्रशासित गर्नु अघि, एनेस्थेसियोलोजिस्टले बिरामीको श्वासनलीमा बिरामीलाई हावा चलाउनको लागि ट्यूब घुसाउँदछ।एनेस्थेसियोलोजिस्टले ट्यूब सम्मिलित गर्न मद्दत गर्न विभिन्न प्रकारका ल्यारिङ्गोस्कोप प्रयोग गर्न सक्छ।ल्यारिङ्गोस्कोप प्रकारको छनौट उपकरणको उपलब्धता, डाक्टरको अनुभव, प्राथमिकता र बिरामीको चिकित्सा र शारीरिक अवस्था जस्ता धेरै कारकहरूमा आधारित हुन्छ।यो अध्ययनले दुई फरक प्रकारका ल्यारिन्गोस्कोपहरूमा केन्द्रित छ: भिडियो ल्यारिन्गोस्कोप र प्रत्यक्ष ल्यारिन्गोस्कोप।भिडियो ल्यारिङ्गोस्कोप वा प्रत्यक्ष ल्यारिङ्गोस्कोप प्राप्त गर्ने बिरामीहरूलाई अलग-अलग समूहहरूमा विभाजन गरिएको थियो।हामीले यो सुनिश्चित गर्यौं कि बिरामीहरूको यी दुई समूहहरू समान उमेर, लिङ्ग र रोग अवस्थाको सन्दर्भमा तुलनात्मक थिए, समान प्रकारका अस्पतालहरूमा बसेका थिए र समान प्रक्रियाहरू थिए।प्रत्यक्ष ल्यारिङ्गोस्कोप समूहको तुलनामा, भिडियो ल्यारिङ्गोस्कोप समूहको अस्पताल लागत कम थियो (US$1144–5891 ले घटेको), कम्तीमा 1-दिन अस्पताल बसाइको छोटो अवधि, ICU भर्ना दरहरू र कम जटिलताहरू।यो अध्ययनले संकेत गर्छ कि भिडियो ल्यारिङ्गोस्कोपीले वैकल्पिक शल्यक्रियाका लागि प्रत्यक्ष ल्यारिङ्गोस्कोपीमा फाइदाहरू प्रदान गर्दछ।

b086a422

Tweetable सार

भिडियो laryngoscopy कम अस्पताल लागत, छोटो बसाइ, कम ICU भर्ना दर र प्रत्यक्ष laryngoscopy को तुलनामा कम जटिलताहरु संग सम्बन्धित छ।# videoolaryngoscopy #healtheconomics।

Laryngoscopy र tracheal ट्यूब प्लेसमेन्ट दुर्लभ तर सम्भावित रूपमा गम्भीर जटिलताहरूको साथ एक मानक प्रक्रिया हो।2010 मा, यो अनुमान गरिएको थियो कि संयुक्त राज्य अमेरिका मा 15 मिलियन शल्यक्रियाहरु को समयमा श्वासनलिका ट्यूबहरु को प्रयोग गरिएको थियो।1]।कठिन र असफल इन्ट्युबेशन क्रमशः 6% र 0.3% भन्दा कम केसहरूमा हुन्छ, र अपरेटिङ रूम सेटिङको तुलनामा आपतकालीन वा गहन हेरचाह सेटिङमा हुने सम्भावना बढी हुन्छ।2,3]।यद्यपि तिनीहरूको घटनाहरू अपेक्षाकृत कम छन्, जब कठिन र असफल इन्ट्युबेशनसँग सम्बन्धित जटिलताहरू देखा पर्दछ, तिनीहरू अपरिवर्तनीय र घातक हुन सक्छन्।4]।एक अमेरिकी अध्ययनमा, एनेस्थेसिया सम्बन्धी मृत्यु मध्ये 2.3% असफल वा कठिन इन्ट्युबेशनको कारणले भएको थियो।5]।फलस्वरूप, ट्रेचियल इन्ट्युबेशनको सफलता र सुरक्षा बढाउन सुधारहरू पहिचान गर्नु अस्पतालहरूको प्राथमिकता हो।

क्लिनिकल अभ्यास मा भिडियो laryngoscopy (VL) को परिचय एक महत्वपूर्ण प्रगति को प्रतिनिधित्व गर्दछ।डायरेक्ट ल्यारिङ्गोस्कोपी (DL) को विपरीत जुन ग्लोटिक ओपनिङको लागि प्रत्यक्ष दृष्टिकोणको रेखामा निर्भर गर्दछ, VL ले अप्रत्यक्ष दृष्टिकोण प्रयोग गर्दछ, ग्लोटिक उद्घाटनको सुधारिएको दृश्यको लागि ब्लेडको टिपबाट छविहरू प्रसारण गर्दछ।धेरै अध्ययनहरूले देखाएको छ कि VL ले कठिन इन्ट्युबेशनको घटनाहरूलाई कम गर्छ र अनुमानित कठिन वायुमार्ग भएका बिरामीहरूका लागि उच्च छ।3]।VL प्रयोगलाई एयरवे दिशानिर्देशहरूमा प्राथमिक इन्ट्युबेशन प्रविधिको रूपमा र DL असफल हुँदा उद्धारको दृष्टिकोणको रूपमा सिफारिस गरिन्छ।6,7]।पर्याप्त मूल्यांकनको बावजुद अधिकांश कठिन इन्ट्युबेशन घटनाहरू अप्रत्याशित हुन्छन्।4,8,9]।तसर्थ, पहिलो-लाइन दृष्टिकोणको रूपमा VL प्रयोग गर्ने सम्भावित मूल्य एक अर्थपूर्ण छलफल हो।१०-१४].

यो पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन सञ्चालन कक्ष सेटिङमा बिरामीहरूको समूहमा VL बनाम DL को क्लिनिकल र आर्थिक परिणामहरूको विश्लेषण गर्न आयोजित गरिएको थियो।अध्ययनले प्रिमियर हेल्थकेयर डाटाबेस प्रयोग गर्‍यो, प्रत्येक वर्ष वार्षिक यूएस इनपेशेन्ट भर्नाको लगभग 25% प्रतिनिधित्व गर्दछ।यसमा धेरै बिरामीहरू, शल्यक्रियाका प्रकारहरू र अस्पतालको वातावरणहरू समावेश छन्, यसले DL र VL जस्ता विभिन्न प्रक्रियाहरूको नतिजाहरू तुलना गर्न एक धनी स्रोत बनाउँछ।निष्कर्षहरू चिकित्सकहरूको लागि जानकारीमूलक हुन सक्छ कि VL लाई DL मा ट्रेचियल इन्ट्युबेशनको लागि प्राथमिक विकल्पको रूपमा विचार गर्नुपर्छ।

सामग्री र विधिहरू

अध्ययन डिजाइन

हामीले प्रिमियर हेल्थकेयर डाटाबेसबाट 3 वर्षको डाटा (2016-2018) प्रयोग गरेर एक पूर्वव्यापी अवलोकन कोहोर्ट अध्ययन सञ्चालन गर्यौं।प्रिमियर हेल्थकेयर डाटाबेसलाई संस्थागत समीक्षा बोर्ड निरीक्षणबाट छुट मानिन्छ जुन शीर्षक 45 कोड अफ फेडरल रेगुलेसन, संयुक्त राज्य अमेरिकाको भाग 46, विशेष गरी 45 CFR 46.101(b) (4) द्वारा निर्धारित गरिएको छ।स्वास्थ्य बीमा पोर्टेबिलिटी र एकाउन्टेबिलिटी ऐन प्राइभेसी नियम अनुसार, प्रिमियरबाट खुलासा गरिएको डाटालाई 'विशेषज्ञ निर्धारण' विधि मार्फत 45 CFR 164.506(d)(2)(ii)(B) अनुसार de-identified मानिन्छ।

समूह चयन

कम्तिमा 1 घन्टा सामान्य एनेस्थेसिया र ट्रेकियल इन्ट्युबेशन (चार्ज मास्टर फाइलमा 'इन्ट्युबेशन' को कीवर्ड भएको) को साथ इनपेशेन्ट सेटिङमा वैकल्पिक शल्यक्रिया गरेका सबै वयस्क बिरामीहरूलाई सोधिएको थियो (n = 72,284,चित्र १)।सामान्य एनेस्थेसियाको 1 घन्टाको लागि आवश्यकता सामान्य शल्यक्रिया गर्ने बिरामीहरूलाई बहिष्कार गर्ने उद्देश्यले थियो।आपतकालिन केसहरू र गर्भवती बिरामीहरूलाई बहिष्कृत गरिएको थियो किनभने क्लिनिकल दृष्टिकोण र बिरामीको अवस्था वैकल्पिक शल्य चिकित्सा जनसंख्याबाट पर्याप्त रूपमा फरक हुन सक्छ।बिरामीहरूलाई तिनीहरूको निदान-सम्बन्धित समूह (DRG) को आधारमा 25 प्रमुख निदान कोटिहरू (MDC) मा वर्गीकृत गरिएको थियो।अन्तिम समूहमा शीर्ष दस MDC समूहहरूमा वयस्क बिरामीहरू समावेश थिए, जसले वयस्क वैकल्पिक सर्जिकल बिरामीहरूको 86.2% (n = 62,297/72,284,चित्र १).

 

चित्र 1. बिरामी समावेशको फ्लो चार्ट। अन्तिम बिरामी कोहोर्टमा पुग्नको लागि लागू गरिएको मापदण्ड देखाउँदै रेखाचित्र।DL र VL समूहहरू बीचको नमूना आकार असंतुलनको लागि समायोजन गर्न, बिरामीहरूलाई अनियमित रूपमा 3: 1 अनुपात DL: VL प्रत्येक MDC को लागि चयन गरिएको थियो, कान, नाक, मुख र घाँटी समूहका रोगहरू र विकारहरू बाहेक। जुन 2:1 DL:VL अनुपात प्रयोग गरिएको थियो किनभने DL समूहमा 3:1 अनुपातमा चयन गर्न धेरै कम बिरामीहरू थिए।

DL: प्रत्यक्ष laryngoscopy;MDC: प्रमुख रोग वर्ग;VL: भिडियो laryngoscopy।

इन्ट्युबेशनको लागि प्रयोग गरिएको ल्यारिङ्गोस्कोपको प्रकारको आधारमा, कोहोर्टलाई DL र VL समूहहरूमा विभाजन गरिएको थियो।चार्ज मास्टर फाइलबाट एक कुञ्जी शब्द खोज laryngoscope (DL बनाम VL) पहिचान गर्न प्रयोग गरिएको थियो।कुञ्जी शब्दहरूले निर्माताको नाम, ब्लेडको नाम, साइज, प्रकार र वाक्यांश 'भिडियो ल्यारिङ्गोस्कोपी' वा 'डायरेक्ट लैरिङ्गोस्कोपी' र तिनीहरूको संक्षिप्त नामहरू समावेश गर्दछ।पूरक तालिका १)।एक प्रतिपूर्ति विशेषज्ञले कुञ्जी शब्दहरूको सूची समीक्षा गरे र वर्गीकरणको शुद्धता पुष्टि गरे।प्रयोग गरिएको laryngoscopy को प्रकारको कुनै रेकर्ड नभएका बिरामीहरूलाई DL समूहमा नियुक्त गरिएको थियो।यो प्रदर्शन गरिएको थियो किनभने DL प्रायः समग्र एनेस्थेसिया रिपोर्टिङमा बन्डल गरिएको थियो र त्यसैले कम रिपोर्ट गरिएको थियो।हाम्रो समूह (n = 55,320 vs 6799) मा VL प्राप्त गर्नेहरूको तुलनामा DL बाट गुज्रिरहेका धेरै बिरामीहरू थिए।तसर्थ, DL प्राप्त गर्ने बिरामीहरूलाई 3:1 (DL: VL) को अनुपातमा प्रत्येक MDC समूह भित्र अनियमित रूपमा चयन गरिएको थियो, मूल DL समूहको बिरामी र अस्पतालका विशेषताहरू कायम राख्दै समूहहरू बीचको नमूना आकारको असंतुलनलाई कम गर्न।15,16]।कान, नाक, मुख, र घाँटी रोग MDC समूहमा, अनुपात 2: 1 DL: VL थियो किनभने DL समूह 3: 1 अनुपात उत्पन्न गर्न धेरै सानो थियो।

संवेदनशीलता विश्लेषण

समूहहरू बीचको भिन्नताहरू DL गुजरेका बिरामीहरूको गलत वर्गीकरणको कारणले होइन भनेर सुनिश्चित गर्न, एक संवेदनशीलता विश्लेषण गरिएको थियो।यस विश्लेषणमा, थप DL केसहरू समावेश गर्न शल्यक्रिया समयको 1 h को प्रतिबन्ध हटाइयो।प्रत्येक MDC स्तरमा DL र VL समूहहरू बीच बिरामीको क्लिनिकल र अस्पताल विशेषताहरू सन्तुलन गर्न प्रवृति मिलान विधि प्रयोग गरिएको थियो।DL समूहमा एक बिरामीको लामो समयसम्म अस्पताल बसाइ (472 दिन) थियो र विश्लेषणबाट हटाइयो।यो बिरामीको न्यूरोलोजिक अवस्था र एपिलेप्सी थियो (प्राथमिक ICD_10 निदान कोड: G40.909), र अस्पतालको दिन #123 मा ट्र्याकियोटोमी यन्त्र (ICD_10 सर्जिकल प्रक्रिया कोड: 0B110F4) को प्लेसमेन्ट गरियो।

परिणाम उपायहरू

प्राथमिक नतिजाहरूमा कुल इनपेशेन्ट लागतहरू, अस्पताल बस्ने अवधि (LOS), पोस्टअपरेटिभ इन्टेन्सिभ केयर युनिट (ICU) भर्ना दर र सम्बन्धित पोस्टअपरेटिभ जटिलताहरू समावेश थिए।शल्यक्रियाको दिन वा पछि आईसीयूमा भर्ना भएका बिरामीहरूलाई पोस्टअपरेटिभ आईसीयू भर्ना भनिन्छ।पल्मोनरी संक्रमण (J15, J18), हृदय जटिलता (I20, I21, I24, I46), श्वासप्रश्वास जटिलता (J98.1, J95.89) र सर्जिकल चिकित्सा हेरचाह (T88) को अन्य जटिलताहरूको लागि ICD-10 कोडहरू प्रयोग गरेर पोस्टअपरेटिभ जटिलताहरू पहिचान गरियो। ) (पूरक तालिका २).

तथ्याङ्कगत मूल्याङ्कन

आधारभूत रोगी जनसांख्यिकी, नैदानिक ​​​​विशेषताहरू र अस्पताल विशेषताहरू तुलना गर्न युनिभरिएट विश्लेषण प्रयोग गरिएको थियो।ची-वर्ग परीक्षण वा फिशरको सटीक परीक्षण वर्गीय चरहरूको लागि प्रयोग गरिएको थियो र निरन्तर चरहरूको लागि विल्कोक्सन परीक्षण।p-मानहरू p <0.05 मा सेट गरिएको सांख्यिकीय महत्त्वका साथ दुई-पुच्छर थिए।

गामा वितरणको साथ सामान्यीकृत अनुमानित समीकरण (GEE) मोडेल प्रयोग गरी समायोजित इनपेन्टेन्ट लागत भिन्नता अनुमान गरिएको थियो।Poisson वितरण संग GEE मोडेल प्रयोग गरेर बसाई भिन्नता को समायोजित लम्बाइ अनुमान गरिएको थियो।पोस्टऑपरेटिभ आईसीयू दर र जटिलता दरमा भिन्नता अनुमान गर्न मल्टिभेरिएबल लजिस्टिक रिग्रेसनहरू प्रदर्शन गरिएको थियो।जटिलता दरहरू दुर्लभ भएकाले, Firth को दण्डित सम्भावना दृष्टिकोण लजिस्टिक रिग्रेसन मोडेलहरूमा अधिकतम सम्भावना अनुमानमा सानो-नमूना पूर्वाग्रह कम गर्न प्रयोग गरिएको थियो।बिरामीको उमेर, लिङ्ग, जाति, वैवाहिक स्थिति, चार्लसन कमोरबिडिटी इन्डेक्स र प्राथमिक बीमा, र अस्पतालका विशेषताहरू, शिक्षण अस्पतालको स्थिति, ओछ्यानको आकार, अस्पताल क्षेत्रहरू र स्थान सहित बिरामी आधारभूत विशेषताहरूका लागि नियन्त्रण गरिएका सबै मोडेलहरू।सबै सांख्यिकीय विश्लेषणहरू SAS संस्करण 9.4 (SAS Institute Inc., NC, USA) को प्रयोग गरेर गरिएको थियो।

परिणामहरू

बिरामी र अस्पतालका विशेषताहरू

कुल 62,297 बिरामीहरूले अध्ययन चयन मापदण्ड पूरा गरे।1:3 (VL: DL) DL समूहबाट अनियमित चयन (1:2 VL: DL कान, नाक, मुख र घाँटी MDC समूहका रोगहरूको लागि), अन्तिम समूहमा VL प्राप्त गर्ने 6799 र 20,867 बिरामीहरू थिए। DL प्राप्त गर्ने बिरामीहरू (चित्र १).

बिरामी जनसांख्यिकी र क्लिनिकल विशेषताहरू, र VL र DL समूहहरूमा बिरामीहरूको अस्पताल विशेषताहरू, मा देखाइएको छ।टेबल 1।DL समूहको तुलनामा, VL प्राप्त गर्ने बिरामीहरू थोरै साना थिए (औसत उमेर 60.9 वर्ष बनाम 61.5 वर्ष, p = 0.0007), पुरुष (52.5% [n = 3666/6977] vs 45.1% [n = 9412/ 20,867], p < 0.0001) र कोकेशियन (80.4% [n = 5609/6977] vs 76.2% [n = 15,902/20,867], p < 0.0001)।DL समूहको तुलनामा, VL समूहका बिरामीहरूलाई अस्पतालमा भर्ना हुने सम्भावना बढी थियो जुन ग्रामीण थिए र शिक्षण संस्थाहरू थिए (18.9% [n = 1321/6977] vs 11.8% [n = 2463/20,867], p <0.0001 र 42.6% [n = 2972/6977] vs 28.9% [n = 6038/20,867], p <0.0001, क्रमशः), र त्यो मध्यपश्चिम र पश्चिम क्षेत्रहरूमा थियो (26.1% [n = 1820/6977] % vs। [n = 1101/20,867], p < 0.0001 र 24.8% [n = 1731/6977] vs 7.2% [n = 1506/20,867], p < 0.0001, क्रमशः)।औसत एनेस्थेसिया समय VL समूहमा लामो थियो (227 मिनेट बनाम 218 मिनेट, p <0.0001)।MDC समूहहरूमा बिरामीहरूको वितरण VL र DL समूहहरू (p = 0.6122) बीच समान थियो।

टेबल 1।बिरामी र अस्पतालका विशेषताहरू।
रोगी जनसांख्यिकीय विशेषताहरु भिडियो laryngoscopy (n = 6977)
औसत (SD)
प्रत्यक्ष laryngoscopy (n = 20,867)
औसत (SD)
p-मान
उमेर (वर्ष) ६०.९ (१२.९) ६१.५ (१३.७) ०.००७
n (%) n (%)
लिङ्ग <0.0001
- महिला ३३११ (४७.५%) ११,४५५ (५४.९%)
- पुरुष ३६६६ (५२.५%) ९४१२ (४५.१%)
वैवाहिक स्थिति <0.0001
- विवाहित ४१९३ (६०.१%) १२,६३३ (६०.५%)
- एकल २५३७ (३६.४%) ७९१८ (३७.९%)
- अन्य २४७ (३.५%) ३१६ (१.५%)
रेस <0.0001
- कोकेशियन ५६०९ (८०.४%) १५,९०२ (७६.२%)
- अफ्रिकन अमेरिकन ६८८ (९.९%) ३५०२ (१६.८%)
- अन्य ६२१ (८.९%) १३५६ (६.५%)
- अज्ञात ५९ (०.८%) १०७ (०.५%)
बीमा प्रकार <0.0001
- सरकार ४१३५ (५९.३%) ११,५६६ (५५.४%)
- HMO/वाणिज्यिक २४०३ (३४.४%) ७०९४ (३४.०%)
- अन्य ३७१ (५.३%) १९५५ (९.४%)
- स्व-बीमा ६८ (१.०%) २५२ (१.२%)
रोगीको क्लिनिकल विशेषताहरू औसत (SD) औसत (SD)
कुल एनेस्थेसिया समय, न्यूनतम २२७ (१३०.९) २१८ (१८८.५) <0.0001
n (%) n (%)
चार्लसन कमोरबिडिटी सूचकांक ०.०४४
- ० २७९५ (४०.१%) ८६५३ (४१.५%)
– १–२ २७७१ (३९.७%) ७९३६ (३८.०%)
– ३–४ ८५० (१२.२%) २४९७ (१२.०%)
- 5 र माथि ५६१ (८.०%) १७८१ (८.५%)
प्रमुख निदान श्रेणी (MDC), रोग र विकारहरू: ०.६१२
- कान, नाक, मुख र घाँटी ६८ (१.०%) १३७ (०.७%)
- श्वसन प्रणाली २१२ (३.०%) ६३६ (३.०%)
- रक्तसंचार प्रणाली ६५६ (९.४%) १९६८ (९.४%)
- पाचन प्रणाली ८२५ (११.८%) 2475 (11.9%)
- हेपाटोबिलरी प्रणाली र प्यान्क्रियाज १२२ (१.७%) ३६७ (१.८%)
- मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली र संयोजी ऊतक ३७२५ (५३.४%) ११,१७६ (५३.६%)
- इन्डोक्राइन, पोषण र मेटाबोलिक प्रणाली ५८२ (८.३%) १७४७ (८.४%)
- मिर्गौला र मूत्र पथ २६५ (३.८%) ७९५ (३.८%)
- पुरुष प्रजनन प्रणाली १५१ (२.२%) ४५३ (२.२%)
- महिला प्रजनन प्रणाली ३७१ (५.३%) १११३ (५.३%)
अस्पतालका विशेषताहरू n (%) n (%)
अस्पताल स्थान <0.0001
-ग्रामीण १३२१ (१८.९%) २४६३ (११.८%)
- शहरी ५६५६ (८१.१%) १८,४०४ (८८.२%)
शिक्षण अस्पताल <0.0001
- छैन ४००५ (५७.४%) १४,८२९ (७१.१%)
- हो २९७२ (४२.६%) ६०३८ (२८.९%)
ओछ्यानको आकार <0.0001
- 000-299 २९२९ (४२.०%) ६२३५ (२९.९%)
– ३००–४९९ 2112 (30.3%) १०,२८६ (४९.३%)
- 500+ १९३६ (२७.७%) ४३४६ (२०.८%)
अस्पताल क्षेत्र <0.0001
- मध्यपश्चिम १८२० (२६.१%) ११०१ (५.३%)
- उत्तर पूर्व ४८७ (७.०%) १०९७ (५.३%)
- दक्षिण २९३९ (४२.१%) १७,१६३ (८२.२%)
- पश्चिम १७३१ (२४.८%) 1506 (7.2%)

मानहरू औसत (SD) वा संख्या (अनुपात) को रूपमा रिपोर्ट गरिएका छन्।

ची-वर्ग परीक्षण वर्गीय चरहरूको लागि प्रयोग गरिएको थियो र विद्यार्थीको टी-परीक्षा निरन्तर चरहरूको लागि।

DL: प्रत्यक्ष laryngoscope;MDC: प्रमुख निदान श्रेणी;SD: मानक विचलन;VL: भिडियो laryngoscope।

कुल इनपेशेन्ट लागत

रोगी जनसांख्यिकीय र क्लिनिकल र अस्पताल विशेषताहरूको लागि नियन्त्रण गरेपछि, DL समूहको तुलनामा, VL समूहको दस MDC समूहहरू मध्ये आठमा एक उल्लेखनीय रूपमा कम औसत कुल इनपेशेन्ट लागत थियो (चित्र २क)।VL र DL समूहहरू बीचको लागत भिन्नता आठ MDC समूहहरूमा $1144 देखि $5891 सम्म थियो।औसत कुल इनपेशेन्ट लागतहरूमा सबैभन्दा कम र उच्चतम बचत भएका MDC समूहहरू पुरुष प्रजनन प्रणाली समूहका रोगहरू र विकारहरू ($ 13,930 vs $ 15,074, p < 0.032), र कान, नाक, मुख र घाँटी समूहका रोगहरू र विकारहरू थिए। ($13,485 vs $19,376, p <0.0001), क्रमशः।सर्कुलेटर सिस्टम MDC समूह ($ 45,594 vs $ 44,155, p = 0.1758) मा VL र DL समूहहरू बीचको औसत कुल इनपेशेन्ट लागतहरूमा कुनै भिन्नता देखाइएको छैन।


चित्र 2. कुल इनपेशेन्ट लागत। (A) आधारभूत बिरामी र अस्पताल विशेषताहरूमा भिन्नताहरू समायोजन गर्न गामा वितरणको साथ GEE मोडेल प्रयोग गरी प्रत्येक प्रमुख रोग कोटी (MDC) मा DL र VL प्राप्त गर्ने बिरामीहरूको लागि समायोजन गरिएको औसत कुल इनपेशेन्ट लागत।औसत कुल इनपेशेन्ट लागत र 95% CI देखाइएको छ।(B) प्रत्येक MDC समूहमा DL र VL बिरामीहरूको लागि अवलोकन गरिएको (असमायोजित) औसत कुल इनपेशेन्ट लागत।औसत लागत र मानक विचलन देखाइएको छ।कुनै चिन्ह छैन, महत्त्वपूर्ण छैन (p ≥ ०.०५)।VL (भरिएको बार);DL (खुला बारहरू)।

*p <0.05;**p <0.01;***p <0.001।

DL: प्रत्यक्ष laryngoscopy;MDC: प्रमुख रोग वर्ग;VL: भिडियो laryngoscopy।

समायोजन नगरिएको विश्लेषणमा, DL समूहको तुलनामा, VL समूहको दस MDC समूहहरू मध्ये तीनमा एक उल्लेखनीय रूपमा कम औसत इनपेशेन्ट लागत थियो (चित्र २ख)।यी पाचन प्रणालीका रोगहरू र विकारहरू थिए ($ 21,021 vs $ 24,121, p = 0.0007), श्वासप्रश्वास प्रणालीका रोगहरू र विकारहरू ($ 25,848 vs $ 31,979, p = 0.0005), र कान, नाक, मुखका रोगहरू र विकारहरू थिए। र गला ($15,886 vs $21,060, p = 0.017) MDC समूहहरू।एमडीसी समूहहरू मध्ये दुईमा DL समूहको तुलनामा VL समूहमा असंयोजित औसत इनपेशेन्ट लागत बढी थियो;पुरुष प्रजनन प्रणालीका रोगहरू र विकारहरू ($ 13,891 vs $ 11,970, p = 0.0019) र महिला प्रजनन प्रणालीका रोगहरू र विकारहरू ($ 14,367 vs $ 12,041, p = 0.003)।

बसाइको लम्बाइ

रोगी जनसांख्यिकीय र क्लिनिकल र अस्पताल विशेषताहरूको लागि नियन्त्रण गरेपछि, DL समूहको तुलनामा, VL समूहसँग दस MDC समूहहरू मध्ये नौमा छोटो समायोजित औसत अस्पताल LOS थियो।औसत LOS भिन्नता दस मध्ये आठ MDC समूहहरूमा सांख्यिकीय रूपमा महत्त्वपूर्ण थियो (चित्र ३क)।कान, नाक, मुख र घाँटी (3.2 दिन बनाम 4.6 दिन, p <0.0001), र पाचन प्रणालीका रोगहरू र विकारहरू सहित पाँच MDC समूहहरूमा औसत LOS मा 1 दिन भन्दा बढी थियो। (८.० दिन बनाम ९.४ दिन, p <0.0001)।


चित्र 3. अस्पतालको कुल लम्बाइ। (A) प्रत्येक MDC समूहको लागि LOS, आधारभूत बिरामी र अस्पतालका विशेषताहरूमा भिन्नताहरू समायोजन गर्न Poisson वितरणको साथ GEE मोडेल प्रयोग गरी।औसत LOS र 95% CI देखाइएको छ।(B) प्रत्येक MDC समूहमा DL र VL प्राप्त गर्ने बिरामीहरूको लागि निरीक्षण गरिएको (असमायोजित) अस्पतालको अवधि।औसत LOS र मानक विचलन देखाइएको छ।कुनै चिन्ह छैन, NS (p ≥ ०.०५)।VL (भरिएको बार);DL (खुला बारहरू)।

*p <0.05;**p <0.01;***p <0.001।

DL: प्रत्यक्ष laryngoscopy;LOS: अस्पताल बसाइको लम्बाइ;MDC: प्रमुख रोग वर्ग;NS: महत्त्वपूर्ण छैन;VL: भिडियो laryngoscopy।

असमायोजित औसत LOS दस एमडीसी समूहहरू मध्ये दुईमा VL समूहमा महत्त्वपूर्ण रूपमा छोटो थियो, मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली र संयोजी ऊतकको विकार र विकारहरू (2.8 बनाम 3.0 दिन, p = 0.0011) र पाचन प्रणालीका रोगहरू र विकारहरू (6.0 बनाम। 7.0 दिन, p = 0.0004)।बाँकी MDC समूहहरू (चित्र ३ख)।

शल्यक्रिया पछि आईसीयू दर

पोस्टअपरेटिभ आईसीयू भर्नाहरू मध्ये, 90.1% (n = 878/975), र 87.4% (n = 3077/3521) क्रमशः VL र DL समूहहरूमा सर्जिकल प्रक्रियाको 1 दिन भित्र भयो।

रोगी जनसांख्यिकी र क्लिनिकल र अस्पताल विशेषताहरु को लागी नियन्त्रण पछि, पोस्टअपरेटिभ आईसीयू भर्ना को संभावना सबै दस MDC समूह मा DL समूह को तुलना मा VL समूह को लागी महत्वपूर्ण कम (p <0.05) थियो।पोस्टअपरेटिभ आईसीयू भर्नाको समायोजित बाधा अनुपात ०.०४ देखि ०.६८ सम्म (तालिका २).

तालिका २।पोस्टऑपरेटिभ इन्टेन्सिभ केयर युनिटको लागि समायोजित बाधा अनुपात (सन्दर्भको रूपमा प्रत्यक्ष laryngoscopes)।
प्रमुख रोग कोटिहरु बाधा अनुपात (95% LCL, 95% UCL)
कान, नाक, मुख र घाँटी ०.१६६ (०.०६६, ०४१८)
श्वसन प्रणाली ०.६८० (०.४७५, ०.९७४)
परिसंचरण प्रणाली ०.५७३ (०.४५५, ०.७२१)
पाचन प्रणाली ०.२३५ (०.१७६, ०.३१५)
हेपाटोबिलरी प्रणाली र प्यान्क्रियाज ०.२७६ (०.१३९, ०.५४७)
Musculoskeletal प्रणाली र संयोजी ऊतक ०.३२३ (०.२५८, ०.४०४)
इन्डोक्राइन, पोषण र मेटाबोलिक प्रणाली ०.५०३ (०.३०९, ०.८१९)
मिर्गौला र मूत्र पथ ०.३४७ (०.२१२, ०.५६९)
पुरुष प्रजनन प्रणाली ०.१५२ (०.०३८, ०.६१८)
महिला प्रजनन प्रणाली ०.०४२ (०.०१६, ०.१११)

मानहरू विषम अनुपात (तल्लो-माथिल्लो आत्मविश्वास सीमा) को रूपमा रिपोर्ट गरिन्छ।

ICU: सघन हेरचाह इकाई;LCL: तल्लो आत्मविश्वास सीमा;UCL: माथिल्लो आत्मविश्वास सीमा।

दस MDC समूहहरू मध्ये छ वटामा DL भन्दा VL सँग समायोजन नगरिएको औसत पोस्टअपरेटिभ ICU भर्ना दर कम थियो।कान, नाक, मुख र घाँटी समूह (VL vs DL, 17.6% [n = 12/68], vs 43.1% [n = 12/68], कान, नाक, मुख र घाँटी समूहका रोग र विकारहरूमा देखिने सबैभन्दा ठूलो भिन्नताको साथ, प्रवेश दर भिन्नता 0.8 देखि 25.5% सम्म थियो। n = 59/137], p = 0.0003)।बाँकी चार MDC समूहहरूमा औसत पोस्टअपरेटिभ आईसीयू भर्ना दरमा कुनै भिन्नता देखिएको छैन (तालिका ३).

तालिका ३।पोस्टअपरेटिभ गहन हेरचाह इकाई प्रवेश दर।
प्रमुख रोग कोटिहरु भिडियो laryngoscopy (%) प्रत्यक्ष laryngoscopy (%) p-मान
कान, नाक, मुख र घाँटी १२/६८ (१७.६) ५९/१३७ (४३.१) ०.००३
श्वसन प्रणाली 100/212 (47.2) ३३२/६३६ (५२.२) ०.२०४
परिसंचरण प्रणाली ४७२/६५६ (७२.०) १५३१/१९६८ (७७.८) ०.००२
पाचन प्रणाली ९२/८२५ (११.२) ५६७/२४७५ (२२.९) ०.००१
हेपाटोबिलरी प्रणाली र प्यान्क्रियाज २५/१२२ (२०.५) १३२/३६७ (३६.०) ०.००१५
Musculoskeletal प्रणाली र संयोजी ऊतक १६६/३७२५ (४.५) ५९७/११,१७६ (५.३) ०.०३४
इन्डोक्राइन, पोषण र मेटाबोलिक प्रणाली ४६/५८२ (७.९) १२१/१७४७ (६.९) ०.४२९
मिर्गौला र मूत्र पथ ४४/२६५ (१६.६) १५९/७९५ (२०.०) ०.२२४
पुरुष प्रजनन प्रणाली ७/१५१ (४.६) २३/४५३ (५.१) ०.८२९
महिला प्रजनन प्रणाली ११/३७१ (३.०) ८३/१११३ (७.५) ०.००२

मान संख्या (अनुपात) को रूपमा रिपोर्ट गरिएको छ।

ICU: सघन हेरचाह इकाई।

जटिलताहरू

बिरामी जनसांख्यिकी र क्लिनिकल र अस्पताल विशेषताहरूको लागि नियन्त्रण गरेपछि, धेरै MDC समूहहरूमा DL को तुलनामा VL सँग पेरिऑपरेटिभ जटिलताहरू अनुभव गर्ने सम्भावना कम थियो।VL प्राप्त गर्ने बिरामीहरूलाई DL प्राप्त गर्ने बिरामीहरूसँग तुलना गर्दा, फुफ्फुसीय संक्रमण हुने सम्भावना तीन MDC समूहहरूमा कम थियो, जसमा निम्न रोगहरू र विकारहरू समावेश छन्: पाचन प्रणाली;मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली र संयोजी ऊतक;र endocrine, पोषण र मेटाबोलिक प्रणाली (OR: 0.56, OR: 0.49 र OR: 0.30; p = 0.03123, p = 0.02996, र p = 0.00441, क्रमशः);छ एमडीसी समूहहरूमा हृदयाघाती जटिलताहरू कम थियो, जसमा निम्न रोगहरू र विकारहरू समावेश छन्: श्वासप्रश्वास प्रणाली;पाचन प्रणाली;मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली र संयोजी ऊतक;endocrine, पोषण र चयापचय प्रणाली रोगहरू;गुर्दे र मूत्र ट्रयाक;र महिला प्रजनन प्रणाली (OR: 0.28, OR: 0.3, OR: 0.21, OR: 0.12, OR: 0.11 र OR: 0.12; p = 0.00705, p = 0.00018, p = 0.00375, p = 0.00375, p <10, 80 p <10,80 p. = ०.००७, क्रमशः);श्वासप्रश्वाससम्बन्धी जटिलताहरू तीन MDC समूहहरूमा कम थियो, जसमा निम्न रोगहरू र विकारहरू समावेश छन्: रक्तसंचार प्रणाली;hepatobiliary प्रणाली र pancreas;र अन्तःस्रावी, पोषण र मेटाबोलिक प्रणाली (OR: 0.66, OR: 0.90 र OR: 0.43, p = 0.00415, p < 0.0001 र p = 0.03245, क्रमशः);अन्य शल्य चिकित्सा/चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू एक MDC समूहमा कम थियो, हेपाटोबिलरी प्रणाली र प्यान्क्रियाजका रोगहरू र विकारहरू (OR: 0.9, p <0.0001) र एक MDC समूहमा उच्च, महिला प्रजनन प्रणालीका रोगहरू र विकारहरू (OR: 16.04, p = 0.00141) (तालिका ४).

तालिका ४।चयन गरिएका जटिलताहरूको लागि समायोजित बाधा अनुपात (सन्दर्भको रूपमा प्रत्यक्ष laryngoscopes)।
प्रमुख रोग कोटिहरु फुफ्फुसीय संक्रमण कार्डियोभास्कुलर जटिलता श्वसन जटिलता अन्य सर्जिकल/चिकित्सा हेरचाह जटिलता
रोग र विकारहरु: बाधा अनुपात (95% LCL, 95% UCL)
कान, नाक, मुख र घाँटी ०.१८ (०.०३, १.१७) ०.३४ (०.०६, १.९९) ०.८५ (०.८१, ४.०४) ०.६९ (०.१२, ४.११)
श्वसन प्रणाली ०.८३ (०.५०, १.३७) ०.२८ (०.११, ०.७१) ०.८९ (०.५६, १.४३) १.३० (०.४२, ४.००)
परिसंचरण प्रणाली १.०९ (०.७३, १.६२) १.०५ (०.७७, १.४२) ०.६६ (०.५०, ०.८८) ०.३८ (०.१०, १.४०)
पाचन प्रणाली ०.५६ (०.३३, ०.९५) ०.३ (०.१६, ०.५६) ०.७६ (०.५३, १.१०) १.७४ (०.६०, ५.११)
हेपाटोबिलरी प्रणाली र प्यान्क्रियाज १.०२ (१.००, १.०४) ०.५५ (०.१७, १.७५) ०.९ (०.८८, ०.९१) ०.९ (०.८८, ०.९१)
Musculoskeletal प्रणाली र संयोजी ऊतक ०.४९ (०.३०, ०.८९) ०.२१ (०.१३, ०.३३) ०.९२ (०.६५, १.३) ०.६१ (०.२५, १.४६)
इन्डोक्राइन, पोषण र मेटाबोलिक प्रणाली ०.३० (०.१०, ०.८९) ०.१२ (०.०३, ०.५०) ०.४३ (०.२०, ०.९३) ०.८० (०.२२, २.९७)
मिर्गौला र मूत्र पथ ०.६२ (०.२५, १.५५) ०.११ (०.०३, ०.४६) ०.७५ (०.४०, १.४२) ३.०६ (०.७३, १२.७४)
पुरुष प्रजनन प्रणाली ०.९९ (०.१८, ५.६) ०.६५ (०.१२, ३.३६) १.७३ (०.३१, ९.५५) ०.९६ (०.२१, ४.३४)
महिला प्रजनन प्रणाली ०.४७ (०.१५, १.४७) ०.१२ (०.०२, ०.५६) ०.७९ (०.३०, २.०८) १६.०४ (२.९२, ८८.१३)

मानहरू विषम अनुपात (तल्लो-माथिल्लो आत्मविश्वास सीमा) को रूपमा रिपोर्ट गरिन्छ।

LCL: तल्लो आत्मविश्वास सीमा;UCL: माथिल्लो आत्मविश्वास सीमा।

रक्तसंचार प्रणाली MDC समूहको रोग र विकारहरूमा, DL समूह (10.8% [n = 71/656], vs 15.5% [n = 305/1968] को तुलनामा VL समूहमा श्वासप्रश्वासको जटिलताहरूको असंयोजित दर उल्लेखनीय रूपमा कम थियो। ], p = ०.००३)।पाचन प्रणाली MDC समूह र मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली र संयोजी ऊतक MDC समूह को रोगहरु र विकारहरु मा, हृदय जटिलता को असंयोजित दर DL समूह को तुलना मा VL समूह मा उल्लेखनीय कम थियो (1.3% [n = 11/825], vs 3.7% [n = 91/2475], p = 0.008; र 0.6% [n = 27/3725], vs 1.2% [n = 137/11,176], p = 0.003, क्रमशः)।VL र DL समूहहरू बीचको अन्य MDC समूहहरू (तालिका ५).

तालिका ५।प्रमुख रोग कोटिहरु द्वारा जटिलताहरु।
जटिलताहरू भिडियो laryngoscopy (n) प्रत्यक्ष laryngoscopy (n) p-मान
कान, नाक, मुख र घाँटी, n (%) 68 १३७
- फुफ्फुसीय संक्रमण ० (०.०) ५ (३.७) ०.१७३
- कार्डियोभास्कुलर जटिलता ० (०.०) ४ (२.९) ०.३०४
- श्वासप्रश्वासको जटिलता १ (१.५) २ (१.५) 1
- अन्य सर्जिकल/चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू ० (०.०) २ (१.५) 1
श्वासप्रश्वास प्रणाली, n (%) २१२ ६३६
- फुफ्फुसीय संक्रमण २५ (११.८) ७८ (१२.३) ०.८५६
- कार्डियोभास्कुलर जटिलता ५ (२.४) ३८ (६.०) ०.०४५
- श्वासप्रश्वासको जटिलता २८ (१३.२) ९६ (१५.१) ०.५०१
- अन्य सर्जिकल/चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू २ (०.९) ६ (०.९) 1
परिसंचरण प्रणाली, n (%) ६५६ सन् १९६८
- फुफ्फुसीय संक्रमण ४१ (६.३) ९७ (४.९) ०.१८९
- कार्डियोभास्कुलर जटिलता ७२ (११.०) 200 (10.2) ०.५५४
- श्वासप्रश्वासको जटिलता ७१ (१०.८) ३०५ (१५.५) ०.००३
- अन्य सर्जिकल/चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू १ (०.२) ११ (०.६) ०.३१५
पाचन प्रणाली, n (%) ८२५ २४७५
- फुफ्फुसीय संक्रमण १८ (२.२) ८७ (३.५) ०.०५९
- कार्डियोभास्कुलर जटिलता ११ (१.३) ९१ (३.७) ०.००८
- श्वासप्रश्वासको जटिलता ४४ (५.३) १५६ (६.३) ०.३२१
- अन्य सर्जिकल/चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू ३ (०.४) ४ (०.२) ०.३७७
हेपाटोबिलरी प्रणाली र प्यान्क्रियाज, n (%) १२२ ३६७
- फुफ्फुसीय संक्रमण १० (८.२) २६ (७.१) ०.६८४
- कार्डियोभास्कुलर जटिलता ३ (२.५) १७ (४.६) ०.४३०
- श्वासप्रश्वासको जटिलता ८ (६.६) २६ (७.१) ०.८४३
- अन्य सर्जिकल/चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू ० (०.०) ० (०.०) NA
Musculoskeletal प्रणाली र संयोजी ऊतक, n (%) ३७२५ ११,१७६
- फुफ्फुसीय संक्रमण २६ (०.७) ९० (०.८) ०.५१९
- कार्डियोभास्कुलर जटिलता २७ (०.६) १३७ (१.२) ०.००३
- श्वासप्रश्वासको जटिलता ६८ (१.८) १८१ (१.६) ०.३९६
- अन्य सर्जिकल/चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू ८ (०.२) १५ (०.१) ०.३३३
इन्डोक्राइन, पोषण र मेटाबोलिक प्रणाली, n (%) ५८२ १७४७
- फुफ्फुसीय संक्रमण ३ (०.५) १६ (०.९) ०.४३६
- कार्डियोभास्कुलर जटिलता १ (०.२) १७ (१.०) ०.०५६
- श्वासप्रश्वासको जटिलता ९ (१.६) २७ (१.६) 1
- अन्य सर्जिकल/चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू १ (०.२) ४ (०.२) 1
मिर्गौला र मूत्र पथ, n (%) २६५ ७९५
- फुफ्फुसीय संक्रमण ५ (१.९) २७ (३.४) ०.२१४
- कार्डियोभास्कुलर जटिलता १ (०.४) ३१ (३.९) ०.००२
- श्वासप्रश्वासको जटिलता १६ (६.०) ४३ (५.४) ०.६९९
- अन्य सर्जिकल/चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू १ (०.४) २ (०.३) 1
पुरुष प्रजनन प्रणाली, n (%) १५१ ४५३
- फुफ्फुसीय संक्रमण १ (०.७) १ (०.२) ०.४३८
- कार्डियोभास्कुलर जटिलता १ (०.७) ४ (०.९) 1
- श्वासप्रश्वासको जटिलता १ (०.७) ३ (०.७) 1
- अन्य सर्जिकल/चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू १ (०.७) १ (०.२) ०.३४८
महिला प्रजनन प्रणाली, n (%) ३७१ १११३
- फुफ्फुसीय संक्रमण ४ (१.१) ११ (१.०) 1
- कार्डियोभास्कुलर जटिलता १ (०.३) १२ (१.१) ०.२०५
- श्वासप्रश्वासको जटिलता ७ (१.९) २३ (२.१) 1
- अन्य सर्जिकल/चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू २ (०.५) ० (०.०) ०.६२

मान संख्या (अनुपात) को रूपमा रिपोर्ट गरिएको छ।

† फिशरको सटीक परीक्षणलाई संकेत गर्दछ।

संवेदनशीलता विश्लेषण

कुल 88 DL केसहरू र 264 VL केसहरू संवेदनशीलता विश्लेषणमा समावेश गरिएको थियो।LOS को दायरा VL समूहको लागि 1-106 दिन थियो, र DL समूहको लागि 1-71 दिन, दस MDC समूहहरूमा।VL समूहसँग छोटो औसत अस्पताल LOS (11.2 बनाम 14.7 दिन, p = 0.049), र कम औसत पोस्टअपरेटिभ ICU भर्ना दर (49.2% [n = 130/264], vs 61.4% [n = 54/88], p = ०.०४९) DL समूहको तुलनामा।औसत कुल इनपेशेन्ट लागत DL समूहको तुलनामा VL समूहमा कम थियो, यद्यपि भिन्नता सांख्यिकीय रूपमा महत्त्वपूर्ण थिएन ($ 56,384 vs $ 57,287, p = 0.913)।VL र DL बीचको जटिलता दरहरूमा कुनै सांख्यिकीय रूपमा महत्त्वपूर्ण भिन्नता थिएनतालिका ६).

तालिका ६।समग्र लागत, भ्रमित कारकहरूको लागि अवलोकन र समायोजित।
अन्त्य बिन्दु भिडियो ल्यारिन्गोस्कोप (n = 264) प्रत्यक्ष लेरिन्गोस्कोप (n = 88) p-मान
कुल लागत, US$, औसत (SD) $५६,३८४ ($८७,६९६) $५७,२७८ ($५७,५१८) ०.९१३
बसाइको लम्बाइ, दिन, औसत (SD) ११.२ (१४.८) १४.७ (१४.०) ०.०४९
शल्यक्रिया पछि आईसीयू, n (%) 130 (49.2) ५४ (६१.४) ०.०४९
फुफ्फुसीय संक्रमण, n (%) ३६ (१३.६) ११६ (१२.५) ०७८६
कार्डियोभास्कुलर जटिलता, n (%) २० (७.६) ७ (८.०) ०.९०८
श्वासप्रश्वासको जटिलता, n (%) ३३ (१२.५) १० (११.४) ०.७७८
अन्य सर्जिकल चिकित्सा हेरचाह जटिलताहरू n (%) २ (०.८) ० (०.०) ०.४१३

मानहरू औसत (SD) वा संख्या (अनुपात) को रूपमा रिपोर्ट गरिएका छन्।

ICU: सघन हेरचाह इकाई;N: संख्या;SD: मानक विचलन।

छलफल

ट्रेकियल इन्ट्युबेशनको लागि ल्यारिङ्गोस्कोपी कहिलेकाहीं जटिलताहरूसँग सम्बन्धित छ, तर जब जटिलताहरू हुन्छन्, तिनीहरू गम्भीर, घातक र अपरिवर्तनीय हुन सक्छन्।कठिन र असफल इन्ट्युबेशनहरू प्रतिकूल परिणामहरूसँग सम्बन्धित छन्, जसमा हाइपोक्सिमिया, ब्रोन्कोस्पाज्म, वायुमार्गको आघात, उच्च रक्तचाप, एरिथमियास, कार्डियक अरेस्ट, न्यूरोलोजिक क्षति, अनियोजित आईसीयू भर्ना र मृत्यु [4,17]।कठिन र असफल इन्ट्युबेशनको दर हालका वर्षहरूमा घटेको छ किनकि नयाँ दिशानिर्देशहरू र उपकरणहरू क्लिनिकल अभ्यासमा पेश गरिएको छ।18]।laryngoscopy र tracheal intubation को सुरक्षा अधिकतम बनाउन प्रयास जारी राख्नु आवश्यक छ।

धेरै अध्ययनहरूले प्रदर्शन गरेको छ कि VL ले राम्रो ग्लोटिक दृश्य प्रदान गर्दछ र DL को तुलनामा असफल इन्ट्युबेशन प्रयासहरूको संख्या कम गर्दछ।3]।4127 सहभागीहरू सम्मिलित 38 परीक्षणहरूको 2016 कोक्रेन समीक्षाले निष्कर्ष निकाल्यो कि VL ले DL को तुलनामा असफल इन्ट्युबेशनको आवृत्तिलाई उल्लेखनीय रूपमा घटाएको छ।3]।असफल इन्ट्युबेशनको घटेको घटना विशेष गरी अपेक्षित वा सिमुलेटेड कठिन वायुमार्ग भएका बिरामीहरूको अध्ययनमा महत्त्वपूर्ण थियो।3]।VL धेरै एयरवे दिशानिर्देशहरूमा सिफारिस गरिएको छ [7,19,20], र यो सामान्यतया प्रयोग गरिन्छ र DL विफलता पछि उद्धार दृष्टिकोणको रूपमा प्रयोग गर्दा उच्च सफलता दर देखाइएको छ।6,11,21]।यद्यपि, इन्ट्युबेशन अघि सम्भावित कठिन वायुमार्गहरू पहिचान गर्ने प्रयासहरूको बावजुद, सबैभन्दा कठिन इन्ट्युबेशनहरू अप्रत्याशित छन्।4,8,9,22]।यसले कठिन इन्ट्युबेशन प्रत्याशित नभएको अवस्थामा पनि VL प्रयोग गर्न सम्भावित लाभको सुझाव दिन्छ।10,11]।VL बढ्दो रूपमा सिफारिस गरिएको छ र नियमित इन्ट्युबेशन केसहरूमा पहिलो-लाइन रणनीतिको भागको रूपमा प्रयोग गरिन्छ।10,13,23,24], र गैर-कठीन वायुमार्ग भएका बिरामीहरूमा यसको फाइदाहरूलाई समर्थन गर्ने प्रमाणहरू छन्।25].

इनपेन्टेन्ट ऐच्छिक सर्जिकल प्रक्रियाहरूबाट गुज्रिरहेका बिरामीहरूको लागि स्वास्थ्य आर्थिक परिणामहरूमा VL र DL को प्रभावको बारेमा थोरै बुझिएको छ।अलसुमाली र सहकर्मीहरूले नक्कल निर्णय रूख मोडेल प्रयोग गरेर गरिएको अध्ययनले पत्ता लगायो कि VL प्रतिकूल घटनाहरूको कमीसँग सम्बन्धित थियो र त्यहाँ $ 3429 बचत गरिएको थियो प्रति प्रतिकूल घटना अपरेटिङ रूम सेटिङमा बेवास्ता गरियो।26]।Moucharite र सहकर्मीहरू द्वारा अर्को पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययनले कठिन र असफल इन्ट्युबेशनहरू पनि उच्च इनपेशेन्ट लागत र लामो LOS संग सम्बन्धित छन् देखायो।27]।हालको अध्ययनको लक्ष्य प्रिमियर हेल्थकेयर डाटाबेसबाट वास्तविक-विश्व डेटाको विश्लेषण गर्नु थियो, यो खाली ठाउँ भर्नका लागि सबै अमेरिकी इनपेशेन्ट भर्नाहरूको लगभग 25% प्रतिनिधित्व गर्दछ।यो ठूलो नमूना आकारले असामान्य श्वासनली इन्ट्युबेशन-सम्बन्धित जटिलताहरूको अध्ययनको लागि पर्याप्त शक्तिलाई अनुमति दिन्छ।प्रक्रिया जटिलता, लागत र बिरामी परिणामहरू MDC समूहहरू बीच महत्त्वपूर्ण रूपमा भिन्न हुने अपेक्षा गरिएको हुनाले, MDC समूह स्तरमा तुलनाहरू पूरा गरेर विश्लेषणलाई बलियो बनाइएको थियो।MDC समूहहरू सबै सम्भावित प्रमुख निदानहरूलाई 25 पारस्परिक रूपमा विशेष प्रमुख निदान क्षेत्रहरूमा विभाजन गरेर गठन गरिएको थियो।प्रत्येक MDC मा निदान एकल-अंग प्रणाली वा etiology संग मेल खान्छ र सामान्यतया एक विशेष चिकित्सा विशेषता संग सम्बन्धित छन्।क्लिनिकल हेरचाह सामान्यतया प्रभावित अंग प्रणाली अनुसार संगठित छ।MDC समूहहरू प्रयोग गरेर हामीलाई विशिष्ट शल्यक्रिया प्रकारहरूमा विश्लेषण सीमित नगरी सर्जिकल प्रक्रियाहरूको संख्या सीमित गर्न मद्दत गर्‍यो।

DL वा VL प्राप्त गर्ने बिरामीहरू बीच बिरामी र अस्पतालका विशेषताहरू तुलना गर्दा, हामीले धेरै महत्त्वपूर्ण भिन्नताहरू देख्यौं।कान्छो, पुरुष वा कोकेशियन बिरामीहरूले VL प्राप्त गर्ने सम्भावना बढी थियो, र शिक्षण अस्पतालहरूमा वा मध्यपश्चिम वा पश्चिम अमेरिकी क्षेत्रहरूमा बिरामीहरूले VL प्राप्त गर्ने सम्भावना बढी थियो।VL को प्रयोगमा भिन्नताहरूले विशेष बिरामीहरूमा VL प्रयोग गर्ने आवश्यकतामा मात्र भिन्नताहरू प्रतिबिम्बित गर्दैन, तर अस्पतालको शिक्षण क्षमता र यसको क्षेत्रीय स्थानको आधारमा नयाँ टेक्नोलोजी र तालिमको द्रुत रूपमा अपनाउने कुरालाई पनि प्रतिबिम्बित गर्न सक्छ।त्यसै गरी, विभिन्न जातिहरूमा VL प्रयोगमा भिन्नताहरूले आकार, क्षेत्र र शिक्षण क्षमताहरू सहित व्यक्तिगत प्राथमिकताहरू र अस्पताल विशेषताहरूमा भिन्नताहरू प्रतिबिम्बित गर्न सक्छ।रोगी र अस्पताल विशेषताहरूको दायराको लागि नियन्त्रणको अतिरिक्त, एनेस्थेसिया समयको लागि बहुविध विश्लेषण नियन्त्रण गरिएको छ, जटिलताको सम्भावित मार्कर।

यस अध्ययनले इनपेशेन्ट सेटिङमा वैकल्पिक शल्यक्रियाबाट गुज्रिरहेका बिरामीहरूमा DL को तुलनामा VL को साथमा सुधारिएको स्वास्थ्य आर्थिक नतिजा देखाएको छ र Alsumali को निष्कर्षहरू पुष्टि गर्‍यो।et al।[26]।औसत कुल इनपेशेन्ट लागतहरू VL बाट उपचार गरिएका बिरामीहरूको लागि दस MDC समूहहरू मध्ये आठमा DL भन्दा कम थियो।MDC समूहको आधारमा प्रति इनपेशेन्ट घटनाको लागत बचत $1144 देखि $5891 सम्म थियो।कम लागतहरूले सुधारिएको बिरामी परिणामहरू प्रतिबिम्बित गर्न सक्छ, किनकि VL छोटो औसत अस्पताल LOS सँग पनि सम्बन्धित थियो, MDC समूहहरूको आधामा औसत बसाइ 1 दिन भन्दा बढीमा घटाइयो।उल्लेखनीय रूपमा, सबै दस MDC समूहहरूमा DL भन्दा VL को लागि ICU मा पोस्टअपरेटिभ भर्नाको सम्भावना उल्लेखनीय रूपमा कम थियो।VL क्रमशः एमडीसी समूहहरू मध्ये छ र तीनमा कार्डियोभास्कुलर र श्वासप्रश्वासको जटिलताहरूको कम सम्भावनासँग सम्बन्धित थियो।समग्रमा, यो विश्लेषणले इनपेशेन्ट सेटिङमा वैकल्पिक सर्जिकल प्रक्रियाहरूको लागि VL प्रयोग गर्नको लागि सामान्य लाभको सुझाव दिन्छ, कम लागतमा प्रतिबिम्बित, छोटो LOS र जटिलताहरूको कम सम्भावना र पोस्टअपरेटिभ आईसीयू भर्ना।

हामीले अध्ययनका धेरै सीमितताहरू पहिचान गर्छौं।पहिलो, यो प्रशासनिक उद्देश्य, बिलिङ र प्रतिपूर्ति को लागी प्रयोग डाटा को एक पूर्वव्यापी समीक्षा हो।त्यहाँ कुनै पनि CPT/HCPCS वा ICD-10 सर्जिकल प्रक्रिया कोडहरू छैनन् जुन सबै सर्जिकल प्रक्रियाहरूमा प्रयोग गरिएको इन्ट्युबेशन विधिलाई प्रत्यक्ष रूपमा पहिचान गर्न सकिन्छ।कुञ्जी शब्द खोजी दृष्टिकोणले सबै बिरामीहरूलाई पहिचान गर्न असफल भएको हुन सक्छ किनभने कीवर्ड सूचीको अपूर्णता वा सर्तहरूको अस्पताल अण्डर-रिपोर्टिङको कारणले गर्दा नियमित क्लिनिकल अभ्यासहरूको बन्डल गरिएको भुक्तानीको कारण।यस अध्ययनमा, हामीले पत्ता लगायौं कि DL प्रक्रियाहरू उल्लेखनीय रूपमा कम-रिपोर्ट गरिएका थिए।DL समूहमा बिरामीहरूको समावेश जसको अस्पतालको बिलिङ लाइनले laryngoscopy प्रकार निर्दिष्ट नगरेकोले VL प्राप्त गर्ने केही बिरामीहरूलाई DL को रूपमा गलत वर्गीकरण गरेको हुन सक्छ, परिणामस्वरूप एक विषम DL समूह र समूहहरू बीचको भिन्नता पत्ता लगाउन गाह्रो हुन्छ।हामीले यो सीमिततालाई सम्बोधन गर्न पुष्टि भएका VL र DL केसहरू प्रयोग गरेर संवेदनशीलता विश्लेषण गरेका थियौं, जसको परिणाम समान निष्कर्षमा पुग्यो।यो पनि सम्भव छ कि VL बाट लाभ उठाउन सक्ने प्रचलित वायुमार्ग अवस्था भएका केही बिरामीहरूले वास्तवमा DL प्राप्त गरे, सम्भावित रूपमा DL समूहमा पोस्टअपरेटिभ जटिलताहरूको सम्भावना, साथै घटनामा भिन्नता बढ्यो।महत्त्वपूर्ण रूपमा, हाम्रो प्रशासनिक डाटाबेसको विश्लेषण वास्तविक-विश्व डाटामा निर्भर हुन्छ, बिरामीहरूले अस्पतालको स्तरिय हेरचाह प्राप्त गर्ने।तसर्थ, यस अध्ययनमा अवलोकन गरिएको VL भएका बिरामीहरूमा जटिलताहरूको कम घटनाले वास्तविक-विश्व परिस्थितिहरू प्रतिबिम्बित गर्दछ जुन शल्यक्रिया सेटिङमा हुन्छ, VL प्रचलित वायुमार्ग अवस्थाहरूको साथ विशिष्ट रोगी केसहरूमा प्रयोग गर्नुपर्छ कि हुँदैन।थप रूपमा, यद्यपि हामीले MDC समूहद्वारा बिरामीहरूलाई स्तरीकृत गरेका छौं, प्रत्येक MDC समूहले बिरामीको नतिजा, बसाइको लम्बाइ र लागतहरूलाई असर गर्न सक्ने प्रक्रियाहरूको विस्तृत श्रृंखला समावेश गर्दछ।हाम्रो विश्लेषण प्रत्येक MDC समूहमा औसत बिरामीमा केन्द्रित छ, विशिष्ट प्रक्रिया परिदृश्यहरूको विपरीत, जहाँ स्वास्थ्य सेवा परिणामहरूमा महत्त्वपूर्ण परिवर्तन हुन सक्छ।भविष्यका सम्भावित अध्ययनहरूले यो सीमालाई पार गर्न सक्छ।एनेस्थेटिस्टहरूका लागि VL कति पटक उपलब्ध छ भन्ने सहित DL मा VL कहिले र किन छनोट गरिन्छ भनी भविष्यका अध्ययनहरूले पनि अन्वेषण गर्न सक्छन्।

अर्को सीमितता यो हो कि डाटाबेसले इन्ट्युबेशन प्रक्रियाका केही पक्षहरू बारे कुनै जानकारी समावेश गर्दैन, जस्तै प्रयासहरूको संख्या, इन्ट्युबेशन समय, वा पहिलो प्रयास सफलता दर, जसले बिरामी परिणामहरूलाई प्रभाव पार्न सक्छ।नरम तन्तु र दाँतको क्षति र कठिन इन्ट्युबेशन पहिचान गर्न ICD-10 निदान कोडहरू प्रयोग गर्ने प्रयासले रिपोर्ट गरिएको डाटाको धेरै कम घटनाहरू फेला पारे, जुन अपूर्ण क्याप्चरिंग र कोडिङ (डेटा देखाइएको छैन) को कारण हुन सक्छ।डाटाबेसले मुख खोल्ने डिग्री, मल्लमपाटी वर्ग, थाइरोमेन्टल दूरी र घाँटीको आन्दोलन जस्ता कठिन श्वासनली इन्ट्युबेशनका लागि बिरामी जोखिम कारकहरूको लागि खाता राखेन, जसले चिकित्सकको इन्ट्युबेशन योजनालाई प्रभाव पार्न सक्छ र बिरामीको नतिजालाई असर गर्न सक्छ।प्रशासनिक डाटाबेसले एएसए वर्गीकरण जस्ता बिरामी चिकित्सा जानकारी समावेश गर्दैन, हालको विश्लेषणको दायरा बाहिर बिरामी चिकित्सा कारकहरूको मूल्याङ्कन गर्दै।अन्तमा, इन्ट्युबेशन विधिहरूको दीर्घकालीन प्रभावहरूको मूल्याङ्कन यस अध्ययनको दायराभन्दा बाहिर थियो।दीर्घकालीन रोगी स्वास्थ्य सेवा प्रयोग वा जीवनको गुणस्तरमा VL बनाम DL को प्रभाव, जुन मस्तिष्क क्षति वा कठिन इन्ट्युबेशनको कारणले हुने आकांक्षा निमोनियाको घटनाबाट प्रभावित हुन्छ, भविष्यको अन्वेषणको लायक छ।

निष्कर्ष

निष्कर्षमा, यो विश्लेषणले धेरै MDC समूहहरूमा DL को तुलनामा VL प्रयोग गरेर स्वास्थ्य आर्थिक नतिजाहरूमा सुधार हुन सक्छ भनी सुझाव दिन्छ।यद्यपि हामी थप सम्भावित अध्ययनहरू पूरा नभएसम्म निश्चित निष्कर्ष निकाल्न सक्दैनौं, नतिजाहरूले संकेत गर्दछ कि VL लाई इनपेशेन्ट सेटिङमा वैकल्पिक शल्यक्रिया प्रक्रियाहरूको लागि DL भन्दा उपयुक्त हुन सक्छ।यो विश्लेषणले laryngoscopy दृष्टिकोणहरूको उचित कागजातको आवश्यकतालाई पनि हाइलाइट गर्दछ, किनकि लगभग 10% केसहरू VL वा DL प्रयोग गरिएको थियो कि भनेर बिलिङ विवरणहरूमा निर्दिष्ट गरिएको छ, र DL प्रयोग गर्दा 0.15% भन्दा कम निर्दिष्ट गरिएको छ।हामी सिफारिस गर्छौं कि चिकित्सकहरू र EMR प्रणालीहरूले laryngoscopy सम्बन्धी जानकारी, विधि, इन्ट्युबेशन प्रयासहरूको संख्या र सफलता-पहिलो इन्ट्युबेशन प्रयासको साथ असफलता सहित laryngoscopy विधिहरू तुलना गर्ने भविष्यका अध्ययनहरूलाई सहज बनाउनको लागि आफ्नो प्रयासहरू बढाउँछन्।

सारांश बिन्दुहरू

  • यद्यपि अपरेटिङ रुममा प्रत्यक्ष ल्यारिङ्गोस्कोपी (DL) भन्दा भिडियो ल्यारिङ्गोस्कोपी (VL) को राम्रोसँग स्थापित क्लिनिकल फाइदाहरू छन्, VL बनाम DL को स्वास्थ्य आर्थिक परिणामहरू वर्णन गरिएको छैन।
  • यस पूर्वव्यापी अध्ययनले शल्यक्रियाका लागि अपरेटिङ रूममा VL बनाम DL प्राप्त गर्ने बिरामीहरू बीचको कुल इनपेशेन्ट लागत, अस्पताल बस्ने अवधि (LOS), पोस्टअपरेटिभ इन्टेन्सिभ केयर युनिट (ICU) भर्ना दर र जटिलता दरहरू तुलना गरेको छ।
  • एउटै प्रमुख डायग्नोस्टिक कोटीहरू (MDC) भित्र बिरामीहरूको तुलना गरेर बिरामी जनसांख्यिकी र क्लिनिकल विशेषताहरू, साथसाथै अस्पताल विशेषताहरू र प्रक्रिया प्रकारमा भिन्नताहरूको लागि विश्लेषण।
  • समायोजन गरिएको कोहोर्टमा, VL को लागि इनपेशेन्ट लागत दस MDC समूहहरू मध्ये आठमा DL भन्दा उल्लेखनीय रूपमा कम थियो, VL र DL समूहहरू बीच $1144 देखि $5891 बीचको लागत भिन्नताको साथ।
  • DL समूहको तुलनामा, औसत LOS VL समूहमा दस मध्ये आठ MDC समूहहरूमा उल्लेखनीय रूपमा कम थियो, VL समूहमा बिरामीहरूको लागि > 1 दिनको LOS कमी भएको पाँच MDC समूहहरू।
  • पोस्टअपरेटिभ आईसीयू भर्नाको सम्भावना सबै दस MDC समूहहरूमा, VL समूह बनाम DL समूहको लागि उल्लेखनीय रूपमा कम थियो।
  • पल्मोनरी इन्फेक्सन, कार्डियोभास्कुलर जटिलता र श्वासप्रश्वासको जटिलताहरूका लागि जटिलता दरहरू VL समूह बनाम DL समूहमा धेरै MDC समूहहरूमा कम थिए।
  • समग्रमा, यस अध्ययनले वैकल्पिक शल्य चिकित्सा प्रक्रियाहरूको लागि VL प्रयोग गर्ने फाइदाको सुझाव दिँदै, इनपेन्ट सर्जिकल सेटिङमा VL बनाम DL प्राप्त गर्ने बिरामीहरूमा स्वास्थ्य आर्थिक परिणामहरू सुधारिएको सुझाव दिन्छ।
  • यस अध्ययनको नतिजा पुष्टि गर्न VL बनाम DL प्राप्त गर्ने बिरामीहरूमा स्वास्थ्य आर्थिक परिणामहरू तुलना गर्न सम्भावित विश्लेषणहरू आवश्यक छन्।

पूरक डाटा

यस कागजको साथमा पूरक डेटा हेर्नको लागि कृपया जर्नल वेबसाइटमा जानुहोस्:www.futuremedicine.com/doi/suppl/10.2217/cer-2021-0068

लेखकको योगदान

सबै लेखकहरूले अध्ययन अवधारणा र डिजाइन, अध्ययन भर्ती र डेटा अधिग्रहण र/वा डेटा विश्लेषण र व्याख्या (J Zhang, W Jiang र F Urdaneta);पाण्डुलिपि (J Zhang) को मस्यौदा र/वा महत्वपूर्ण बौद्धिक सामग्री (W Jiang, F Urdaneta);प्रकाशित गर्न पेश गरिएको अन्तिम पाण्डुलिपि संस्करणको अन्तिम स्वीकृति दियो (J Zhang, W Jiang, F Urdaneta);र कामका सबै पक्षहरू (J Zhang, W Jiang र F Urdaneta) को लागि उत्तरदायी हुन सहमत हुनुहुन्छ।

स्वीकृतिहरू

लेखकहरू चिकित्सा लेखन समर्थन प्रदान गर्न सहयोगको लागि T Golden (Golden Bioscience Communications) र M थापा (Medtronic) लाई सम्पादन/ढाँचा समर्थन प्रदान गर्नका लागि धन्यवाद दिन चाहन्छन्।

वित्तीय र प्रतिस्पर्धी चासो प्रकटीकरण

J Zhang र W Jiang Medtronic संग रोजगार रिपोर्ट;F Urdaneta Vyaire मेडिकल को लागि सल्लाहकार बोर्ड को भाग र Medtronic को लागी एक सल्लाहकार हो र दुबै को लागी स्पिकर सम्मान प्राप्त गर्दछ।लेखकहरूको कुनै पनि अन्य सान्दर्भिक सम्बद्धता वा कुनै पनि संस्था वा संस्थासँग आर्थिक हित वा वित्तीय द्वन्द्व वा पाण्डुलिपिमा छलफल गरिएका सामग्रीहरू बाहेक खुलासा गरिएको बाहेक कुनै अन्य सान्दर्भिक आबद्धता छैन।

टी गोल्डेन, (गोल्डेन बायोसाइन्स कम्युनिकेसन) ले चिकित्सा लेखन समर्थन प्रदान गर्‍यो र एम थापा (मेडट्रोनिक) ले सम्पादन/ढाँचा समर्थन प्रदान गर्‍यो, दुबै मेडट्रोनिक द्वारा वित्त पोषित।

अनुसन्धानको नैतिक आचरण

लेखकहरू बताउँछन् कि संस्थागत समीक्षा बोर्ड अनुमोदन छुट थियो किनभने विश्लेषण गरिएको डाटा डि-पहिचान गरिएको थियो र अध्ययनले प्रत्यक्ष रूपमा मानव विषयहरू समावेश गर्दैन (45 CFR § 46.0001(b) (4))।अध्ययन हेलसिंकीको घोषणामा उल्लिखित सिद्धान्तहरू र सबै मानव अनुसन्धानका लागि स्वास्थ्य बीमा पोर्टेबिलिटी र एकाउन्टेबिलिटी ऐन (HIPAA) अनुरूप थियो।

डाटा साझेदारी कथन

यस अध्ययनको लागि डाटा इजाजतपत्र अन्तर्गत प्रयोग गरिएको थियो र प्रिमियर इंकबाट उपलब्ध हुन सक्छ।

पहुँच खोल्नुहोस्

यो काम Attribution-Noncommercial-NoDerivatives 4.0 Unported लाइसेन्स अन्तर्गत इजाजतपत्र दिइएको छ।यस इजाजतपत्रको प्रतिलिपि हेर्न, भ्रमण गर्नुहोस्http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

 


पोस्ट समय: ०६-०९-२२